רופאים למען רישום אחראי של אופיאטים

מגפת ההתמכרויות ומקרי המוות הרבים בארה"ב, שמקורם בשימוש לרעה בתרופות מרשם, הביאו לכך שקבוצת רופאים ומדענים ישבה וניסחה חוברת הדרכה לרופאים, שרושמים אופיאטים לחולים שלהם. החוברת אמנם פונה אל ציבור הרופאים, אך גם הציבור הרחב יכול וצריך ללמוד ממנה רבות על מהות האופיאטים, על רמת מסוכנותם ובעיקר על חוסר היעילות והסכנה הטמונה במתן אופיאטים לחולים הסובלים מכאבים כרוניים, לחולים שסובלים ממחלות פסיכיאטריות (ביו היתר PTSD) ובכלל.  

אזהרות המבוססות על עדויות של מטופלים באופיאטים

על אף הראיות, שהטיפול באופיאטים (COT) לכאב כרוני שאינו נובע ממחלת הסרטן, אינו עוזר לחולים, חלוקת האופיאטים לחולים אלה, גדלה באופן דרמטי בשני העשורים האחרונים. במקביל, חלה עלייה ניכרת: * במקרי המוות כתוצאה ממנת יתר של אופיאטים, מכוונות ולא מכוונות * בהתמכרויות לאופיאטים,  * בשימוש לרעה באופיאטים (סחר, פנאי, התמכרות...).

אופיאטים עשויים להקל על חולים הסובלים מכאב כרוני רק במעט, ולטווח קצר.
 לא קיימות הוכחות ליתרונות בטיפול ארוך טווח לכאב כרוני באופיאטים. הנזקים הרפואיים וההתנהגותיים הפוטנציאליים כתוצאה משימוש באופיאטים חייבים להילקח בחשבון, במיוחד כאשר מדובר בטיפולים ברמות מינון גבוהות ובטיפול בחולים בסיכון גבוה, שמצבם הרפואי מורכב. אופיאטים במינונים נמוכים עשויים להיות יעילים עבור חלק מהחולים, לכן צריך לשקול בזהירות יתר את מתן התרופה ולרשום אותה רק לחולים בעלי גישה זהירה, תחת פיקוח הדוק והערכה קפדנית ומתועדת, הכוללת רישום של יתרונות הטיפול מבחינה ההקלה על הכאב והשיפור בתפקוד החולה. השימוש באופיאטים תמיד כרוך בסיכונים עבור החולים, בני משפחותיהם והקהילה בה הם חיים, ולכן דרושה אחריות, ערנות וזהירות מרובה מצד הרופאים.

מיתוסים מול אמיתות על תרפיה כרונית באופיאטים

מיתוס: יש הוכחות ליעילות של האופיאטים בטיפול בכאב כרוני. אמת: על פי העדויות טווח ההשפעה של האופיאטים בטיפול בכאב כרוני שאינו סרטני מוגבל ל- (≥ 16 שבועות) ויעילותו נמוכה. האופיאטים יעילים לטיפול בכאב קצר טווח. אצל חולים הסובלים מכאב כרוני, השימוש הממושך עלול לפגום ביעילות התרופה וברמת שיכוך הכאבים.

מיתוס: תלות פיזית באופיאטים, מתרחשת רק עם נטילת מינונים גבוהים על פני תקופות זמן ארוכות. אמת: שימוש יום יומי באופיאטים, גורם לתלות פיזית ולהתמכרות בתוך ימים או שבועות ספורים.

מיתוס: אפשר להיגמל בקלות מתלות או התמכרות לאופיאטים. אמת: הגמילה מאופיאטים, לסובלים מכאבים כרוניים עלולה להיות מאוד קשה - גם בשביל חולים שיש להם מוטיבציה להיגמל.

מיתוס: תופעת ההתמכרות נדירה אצל חולים הנוטלים אופיאטים על פי מרשם רופא. אמת: ההערכות אומרות שבין 4 ל-26 אחוז מהמטופלים באופיאטים להקלה על כאב כרוני, לוקים בהפרעות שימוש. בקרב חולים ללא הפרעת שימוש באופיאטים, יותר מ-1 ל-10 עושים שימוש לרעה בתרופה על ידי: נטילת התרופה עם אלכוהול על מנת להגביר את ההשפעה על הרגעת הכאב; אגירת תרופות; נטילת מינונים גדולים יותר ללא הנחית הרופא; החלפת תרופות עם חברים.

מיתוס: התמכרות היא הסיכון המדאיג העיקרי בעת השימוש באופיאטים. אמת: לאופיאטים סיכונים משמעותיים מלבד התמכרות ושימוש לרעה. סיכונים אלה כוללים דיכאון ומחשבות אובדניות, קשיי נשימה ומוות ממנת יתר לא מכוונת; שברים רציניים כתוצאה מנפילות, היפוגונאדיזם (מונח רפואי המתאר ירידה בפעילות של בלוטות המין - אשכים בזכרים, שחלות בנקבות), והשפעות אנדוקריניות אחרות אשר עלולות לגרום למגוון של תופעות לוואי: רגישות מוגברת לכאב , הפרעות נשימה בשינה, עצירות חמורה ויובש כרוני בפה שגורם לעששת.

מיתוס: אופיאטים בשחרור מושהה (מבוקר) הם יעילים יותר לטיפול בכאב כרוני מאשר אופיאטים בשחרור מהיר. אמת: אין שום הוכחה לכך שאופיאטים בשחרור מושהה (מבוקר) יעילים יותר או בטוחים יותר לטיפול בכאב כרוני, מאופיאטים בשחרור מהיר.

מיתוס: בנטילת אופיאטים במינון גבוה (שקול למורפיום בכמות של 120 מ"ג  ≥ / ליום), היתרונות עולים על הסיכונים. אמת: אין מחקרים שמראים יעילות ארוכת טווח במינונים גבוהים של אופיאטים לכאב כרוני שאינו נובע ממחלת הסרטן. חולים בכאב כרוני שאינו סרטני, המטופלים באופיאטים במינונים גבוהים, ממשיכים לסבול מכאבים משמעותיים ומתפקוד לקוי. מינונים גבוהים גורמים לעלייה ברמת הסיכון ולתופעות לוואי שליליות: נטילת מנת יתר, שברים, שינויים הורמונליים, ורגישות מוגברת לכאב.

מיתוס: מינון יתר של אופיאטים יכול להתרחש רק בקרב נרקומנים ובקרב אנשים שרוצים להתאבד. אמת: כל המטופלים באופיאטים נמצאים בסיכון גבוה מפני נטילת מינון יתר לא מכוון ומוות. הסיכון עולה ביחס שווה לעלייה במינון, כאשר נוטלים אופיאטים בשילוב עם תרופות נגד דיכאון הפועלות על מערכת העצבים המרכזית כמו בנזודיאזפינים או בשילוב עם אלכוהול.

מיתוס: הגדלת המינון הוא המענה הטוב ביותר כאשר המטופלים חווים ירידה בהשפעה של האופיאט על הכאב. אמת: אין חיזוקים לכך שהגדלת המינון, בטיפול בכאב כרוני, מפחית מעוצמת הכאב או מסייע בשיפור התפקוד, יש חיזוקים לכך שהגדלת המינון מגדילה את הסיכון.

עשה ואל תעשה לרופאים - טיפול בכאבים אקוטים

אל תעשה: אל תעמיסו על ארון התרופות של החולים, אופיאטים שלא יהיו בשימוש. הגבילו את כל המרשמים ואת ההשלמות הראשוניות. אספקה ל-30 יום היא ברוב המקרים מוגזמת, חולים רבים נוטלים רק גלולה או שתיים ומשאירים את היתר בארון התרופות. מצבור של תרופות לא נחוצות: * מגביר את הסיכון לניצול לרעה של התרופות האלה, על ידי שימוש למטרות שאינן רפואיות, * מגביר את הסיכון להתמכרות, לנטילת מינוני יתר קטלניים ולפגיעה במשפחה ובקהילה. חולים שמשתמשים באופיאטים באופן יום יומי במהלך מספר שבועות, עלולים לפתח תלות פיזיולוגית בתרופה בתוך ימים עד שבועות בודדים. למניעת הרעלה, חשוב להנחות את החולים לאחסן את התרופה בארון תרופות נעול ולהשליך לאסלה את השאיריות. אל תרשמו אופיאטים באופן שרירותי. מרשם אופיאטים לשימוש ארוך טווח צריך להתרחש רק לאחר הערכה זהירה וסבלנית של מצב החולה, הערכת הסיכונים ותיאום בין רמת הציפיות של החולה להטבה במצבו, לבין הצפוי בפועל. יש להסביר לחולה את הכללים לשימוש בטוח באופיאטים. רישום של אופיאטים באופן שרירותי עלול לייצר אצל החולים את הרושם, שהם יוכלו להמשיך ולקבל את המרשם ללא הגבלת זמן. אל תרשמו אופיאטים בשחרור מושהה לחולים שסובלים מכאב אקוטי ולחולים נאיביים לאופיאטים (חולה שמעולם לא טופל באופיאט). אופיאטים בשחרור מושהה אינם מתאימים לטיפול בכאב אקוטי ואין לתת אותם לחולים נאיבים לאופיאטים. אל תהיו בטוחים, שהחולים יפעלו על פי הוראות המרשם שנתתם. חולים רבים משנים לעצמם את המינונים או משלבים את התרופה עם אלכוהול או עם תרופות נגד דיכאון הפועלות על מערכת העצבים המרכזית, והרופא לא יכול לדעת על כך. חולים עשויים גם למכור את התרופות שלהם או לשתף אותן עם אחרים. שימוש לרעה באופיאטים מתרחש לעתים קרובות בקרב חולים שלא סובלים מהפרעת שימוש באופיאטים. על הרופאים להיות ערניים ולוודא עד כמה שאפשר, שהחולים ישתמשו באופן בטוח באופיאטים. אל תתחילו טיפול שאינכם מוכנים להפסיק. אל תרשמו אופיאטים ללא תוכנית טיפול, שאתם מוכנים ומסוגלים לעמוד בה, שתקבע: * את משך הטיפול וקביעת זמן הפסקתו, * נוהל וגישה לטיפול פיזי ופסיכולוגי במקרה שהחולה מגלה סימני נסיגה בכאבים. * נוהל וגישה לטיפול בגמילה במקרה שהחולה התמכר לתרופה. אל תהיו בטוחים שהחולים עושים שימוש נכון באופיאטים, מבלי שביצעתם הערכה זהירה. היו זהירים ואמפתיים דברו עם החולים על השימוש הנכון ועל השימוש לרעה באופיאטים, שאלו אותם על הפחדים והחששות שלהם, הציגו שאלונים, בצעו בדיקות סמים בשתן, עקבו אחר מאגרי המידע לניטור תרופות מרשם, לעתים קרובות נחשפות שם בעיות של החולה עם אופיאטים שלא כדאי לפספס. אל תנטשו חולים שהתמכרו לתרופות מרשם. עזרו להם להגיע לטיפול במרכזי גמילה.

עשה: הסבר לחולה שהטיפול באופיאטים מוגבל בזמן. עם מתן המרשם הראשון, מומלץ להנמיך ציפיות, ולהבהיר לחולה שברגע שתהיה הקלה בכאב, הטיפול באופיאטים יפסק.

עשה ואל תעשה לרופאים - טיפול בכאבים כרוניים

אל תעשה: אל תרשום אופיואידים לאנשים שסובלים מכאב כרוני לפני שמוצו אלטרנטיבות בטוחות יותר, כגון: שליטה בכאב באמצעות טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), השתתפות בפעילויות נעימות ומתגמלות, פיזיותרפיה, משככי כאבים שאינם אופיואידים ופעילות גופנית. אל תמשיך את הטיפול באופיאטים עם חולים שאינם מראים שיפור בתפקוד והקלה בכאב. אל תניחו מראש שהחולים יודעים להשתמש באופיאטים באופן בטוח. האופיאטים הן תרופות חזקות מאוד, ויש לעיתים חולים שמשתמשים באופיאטים, בדרכים שאינן בטוחות. הסיכונים לשימוש לא בטוח גדלים עם אופיאטים בשחרור מושהה וככל שהמינונים שניתנים לחולה, גדולים יותר. מטופלים לעתים קרובות לא מבינים שמסוכן להשתמש באופיאטים בשחרור מושהה "במידת הצורך". קחו את הזמן כדי להתעניין בפחדים והחששות של המטופלים ולשוחח איתם על איך צריך להשתמש באופיאטים בצורה נכונה.

עשה: עירכו בדיקות מקיפות לחולים שסובלים מדיכאון ומהפרעות פסיכיאטריות אחרות לפני תחילת הטיפול באופיאטים. חולים שסובלים מדיכאון ומבעיות נפשיות אחרות, לעתים קרובות סובלים מבעיות כאב, מבלי להיות מודעים לכך, שבעיות נפשיות יכולות לגרום לכאב כרוני. חולים אלה נמצאים בסיכון גבוה יותר להתמכרות לאופיאטים. לחולים מהסוג הזה מומלץ טיפול נפשי. שוחחו עם המטופלים על המטרות הטיפוליות, על הסיכונים בשימוש באופיאטים, הסבירו מהי רמת הציפיות הריאלית מהתרופה, ווודאו שהם מבינים את כללי הבטיחות של השימוש באופיאטים. המטרות הטיפוליות צריכות לכלול עלייה בתפקוד ושיפור באיכות החיים, ולא רק הקלה על הכאב. מטופלים צריכים להבין את מכלול הסיכונים שבנטילת אופיאטים ושההטבה הצפויה מהטיפול, מוגבלת. הכללים לשימוש בטוח ותוכנית הטיפול באופיאטים צריכים להיות ברורים ומתועדים, רצוי בהסכם חתום עם החולה. קחו בחשבון שחולים אינם ששים לחשוף היסטוריה של שימוש בסמים. היסטוריה של שימוש בסמים מהווה אזהרה מפני סיכון גבוה יותר להתמכרות לאופיאטים, מן הסתם, קבלת תמונה מדויקת של שימוש בסמים בעבר ובהווה עשויה להיות משימה קשה. אם חולה מכחיש את השימוש בסמים בעבר או בהווה, קחו בחשבון שיתכן והם חוששים להגיד האמת. עברו על התיק הרפואי של החולה, חפשו במסד הנתונים את תרופות המרשם בהן השתמש בעבר ופנו לצד שלישי במידת הצורך. לפני שאתם רושמים אפיאטים, בצעו הערכה רפואית מקיפה לחולה, כולל בדיקת שתן לבדיקת סמים. טיפול ארוך טווח באופיאטים צריך להסתמך על החלטה שמבוססת על הערכה נאותה של הסיכונים, תוצאות הבדיקות, והסכם טיפולי. קשה לדעת אם חולה מבקש אופיאטים למטרות פנאי, או התמכרות. עדיף שרק רופא שמכיר ויש לו מערכת יחסים ממושכת עם המטופל, ייתן מרשם לאופיאטים. רופא שמתחיל עם חולה טיפול באופיאטים, צריך להיות מוכן להמשיך לעבוד עם המטופל, גם כאשר חלילה מתעוררות בעיות. שילחו את המטופלים לבדיקות שתן אקראיות. בדיקות הסמים בשתן מסייעת לזהות מטופלים שמשתמשים בסמים או שלא נוטלים את התרופה בהתאם למרשם.